Прямой передний доступ DAA при эндопротезировании тазобедренного сустава

Прямой передний доступ, или DAA — способ добраться до тазобедренного сустава через естественный промежуток между мышцами, не пересекая ни одну из них. Пациенты часто слышат о нём как о «малотравматичной операции» и приходят с вопросом: стоит ли настаивать именно на таком доступе. Ниже — что это на самом деле даёт, в чём ограничения, кому подходит и почему доступ — не главное, что определяет результат эндопротезирования тазобедренного сустава. Материал подготовил Игорь Рудницкий, ортопед-травматолог, Одесса.

Что такое прямой передний доступ DAA

Аббревиатура DAA — от английского Direct Anterior Approach. Разрез длиной около 8–12 см делается спереди, чуть ниже и кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости. Хирург входит в промежуток между мышцей-напрягателем широкой фасции и портняжной и прямой мышцами бедра.

Принципиальное отличие от других доступов в том, что этот промежуток — анатомическая граница: здесь мышцы разных нервов просто соседствуют, и их можно развести, а не разрезать. При заднем доступе хирург пересекает короткие ротаторы бедра и потом сшивает их обратно; при переднем — не трогает.

Второе практическое преимущество: пациент лежит на спине, поэтому во время операции удобно сделать рентген-контроль прямо на столе и сразу проверить положение чашки и длину ноги, а не полагаться только на ощущения.

Передний доступ против заднего: честное сравнение

Самая важная строка здесь — предпоследняя и та, что про год. Передний доступ даёт ощутимое преимущество в первые недели. Через год пациенты после обоих доступов ходят одинаково.

Преимущества прямого переднего доступа

• Меньше ограничений в быту. Это то, что пациенты ценят больше всего: не надо шесть недель помнить про 90°, подушку между коленями и высокий стул.
• Ниже риск вывиха протеза в раннем периоде — задняя капсула и ротаторы остаются целыми.
• Более быстрый старт. Меньшая травма мышц означает меньшую боль в первые дни и более уверенную походку уже на второй-третьей неделе.
• Рентген-контроль на столе. Положение лёжа на спине позволяет проверить длину ног и угол установки чашки во время операции.
• Косметика. Рубец спереди обычно аккуратнее и менее заметен.

Ограничения и риски, о которых стоит знать

Это не «лучший доступ для всех». У него есть своя цена:

• Онемение кожи на передненаружной поверхности бедра. Самый частый специфический минус: в зоне доступа проходит латеральный кожный нерв бедра, и его раздражение даёт участок сниженной чувствительности. На функцию ноги не влияет, но может остаться надолго.
• Более сложный доступ к бедренной кости. Подготовить канал под ножку здесь технически труднее, чем сзади.
• Риск перелома большого вертела или бедра при остеопорозе или чрезмерном усилии.
• Худшие условия при ожирении с выраженной складкой в зоне разреза — выше вероятность проблем с заживлением раны.
• Кривая обучения. Это главное. В руках хирурга, который делает DAA редко, осложнений больше, чем при привычном для него заднем доступе.

Кому подходит, а кому нет

Хорошие кандидаты: первичное эндопротезирование при коксартрозе, нормальный или умеренно избыточный вес, отсутствие грубой деформации, сохранённая анатомия бедренной кости.

Худшие кандидаты: выраженное ожирение, тяжёлая дисплазия с высоким вывихом, последствия переломов вертлужной впадины, предыдущие операции на суставе, ревизионное вмешательство, выраженный остеопороз, очень мускулистые пациенты с большой массой.

Для сложных случаев лучше не «модный», а тот доступ, который даёт хирургу контроль. При дисплазии или при ревизионном эндопротезировании задний доступ чаще оправдан.

Чего DAA не меняет

• Срок службы импланта зависит от пары трения, веса и точности установки, а не от доступа — 15–25 лет в любом случае;
• объём операции тот же: заменяются те же компоненты;
• реабилитацию всё равно нужно делать — передний доступ убирает ограничения, а не потребность в работе над мышцами;
• результат через год в хороших руках одинаков при любом доступе.

Значительно сильнее на результат влияют точность установки компонентов, восстановление длины ноги и баланс мягких тканей — а это зависит от хирурга, а не от направления разреза.

Как проходит операция передним доступом

1. спинальная анестезия с блокадой нервов, положение на спине;
2. разрез 8–12 см спереди, вход в межмышечный промежуток без пересечения мышц;
3. удаление разрушенной головки бедренной кости;
4. обработка вертлужной впадины и установка чашки под рассчитанным углом;
5. обработка канала бедренной кости и установка ножки;
6. примерка, проверка стабильности, объёма движений и длины ноги;
7. при необходимости — рентген-контроль прямо на операционном столе;
8. установка окончательных компонентов, послойное ушивание.

Длительность — обычно 60–120 минут, как и при других доступах. Подъём на ноги — в первые 6–12 часов.

Восстановление после переднего доступа

Общий план тот же, что и после любого эндопротезирования — подробно по неделям в статье про реабилитацию после эндопротезирования тазобедренного сустава. Отличия такие:

• ограничение на сгибание свыше 90° обычно не нужно — можно садиться нормально с первых дней;
• можно спать как удобно, без подушки между коленями;
• переход на трость часто происходит раньше;
• зато первые недели может беспокоить боль в передней группе мышц бедра — это нормально для этого доступа;
• онемевший участок кожи сбоку не нужно лечить, он просто есть.

Эндопротезирование тазобедренного сустава передним доступом в Одессе

Я оперирую прямым передним доступом. Но это не значит, что он нужен каждому: решение принимается по вашему рентгену, телосложению и сложности случая. Если в вашей ситуации целесообразнее задний доступ — я скажу об этом прямо, и это будет решение в вашу пользу, а не отказ.

Что должно быть на консультации: рентген таза с обоими суставами, оценка телосложения, состояния кости и сложности случая — и после этого конкретная рекомендация, какой доступ целесообразен именно вам и почему. Если вам обещают передний доступ, не посмотрев снимок — это маркетинг, а не планирование.

Вопросы, которые стоит задать хирургу: сколько операций этим доступом он делает в год, как часто переходит на другой доступ во время операции, и что будет, если ваш случай окажется сложнее, чем казалось.

О самой операции — эндопротезирование тазобедренного сустава и полный разбор в статье всё об эндопротезировании тазобедренного сустава. О выборе импланта — импланты. Когда операция вообще нужна — показания к эндопротезированию. Отзывы пациентов — на странице результатов.

Запись на консультацию

Приходите с рентгеном таза. Разберём вашу анатомию, стадию и сопутствующие факторы — и скажем прямо, есть ли в вашем случае смысл в переднем доступе или разумнее выбрать другой.