Всё об эндопротезировании тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава — операция, которую в ортопедии часто называют самой успешной по соотношению «риск — результат». Она убирает боль, годами не дававшую спать и нормально ходить, и возвращает человека к привычной жизни за несколько недель. Ниже — полный разбор: кому нужна операция, какие бывают доступы и протезы, как выбирают пару трения, сколько длится восстановление, какие есть риски, сколько служит имплант и сколько это стоит. Материал подготовил Игорь Рудницкий, ортопед-травматолог, который специализируется на эндопротезировании крупных суставов.

Что такое эндопротезирование тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — это шаровой шарнир: головка бедренной кости вращается в вертлужной впадине таза. Обе поверхности покрыты гиалиновым хрящом толщиной около 2–3 мм. Именно эта пара даёт нам возможность ходить, приседать, обуваться и поворачивать корпус. Когда хрящ стирается, головка начинает тереть по кости — появляется боль в паху, отдающая в бедро и колено, и постепенно исчезает возможность свободно двигать ногой.

Эндопротезирование — это замена изношенной пары на искусственную. Головка бедренной кости удаляется, в канал бедренной кости устанавливается ножка с новой головкой, а в подготовленную впадину — чашка с вкладышем. Получается тот же шаровой шарнир, только из материалов, которые не стираются десятилетиями.

Ключевое отличие от колена: тазобедренный сустав глубоко погружён в мышцы и имеет более простую биомеханику. Поэтому восстановление после замены тазобедренного сустава обычно идёт быстрее и легче, чем после колена, а результат меньше зависит от настойчивости пациента в реабилитации.

Показания к операции

Решение принимается не по снимку, а по тому, как человек живёт. Основные показания:

• Коксартроз III–IV стадии — суставная щель отсутствует или почти отсутствует, есть костные разрастания, деформация головки.
• Боль в паху, отдающая в бедро или колено, усиливающаяся при ходьбе и не снимающаяся обезболивающими.
• Ночная боль и боль в покое — сустав болит уже сам по себе, а не от нагрузки.
• Ограничение ротации — трудно обуться, подстричь ногти на ноге, сесть в машину, закинуть ногу на ногу.
• Хромота и укорочение ноги из-за разрушения головки.
• Асептический некроз головки бедренной кости — отдельная, часто быстро прогрессирующая причина, в том числе у молодых пациентов.
• Перелом шейки бедра у пациентов старшего возраста — здесь эндопротезирование нередко единственный способ быстро поставить человека на ноги. Подробно — на странице о переломе шейки бедра.
• Дисплазия тазобедренного сустава и последствия детских заболеваний сустава.
• Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит с разрушением сустава.
• Посттравматический артроз после переломов вертлужной впадины.

Практический ориентир, который я даю пациентам: если вы не можете самостоятельно обуться и проходите меньше 300 метров без остановки — это уже разговор об операции, независимо от возраста.

Когда операция ещё не нужна

На I–II стадии коксартроза протез не нужен. Сначала должен быть пройден консервативный этап:

• снижение веса — при ходьбе на тазобедренный сустав действует нагрузка в 3–5 раз больше массы тела;
• укрепление ягодичных мышц и мышц-стабилизаторов таза;
• плавание, велотренажёр, скандинавская ходьба вместо бега и прыжков;
• короткие курсы НПВП при обострениях;
• внутрисуставные инъекции — на тазобедренном суставе выполняются под УЗИ- или рентген-контролем;
• трость в противоположной руке — простое решение, снимающее с сустава до четверти нагрузки;
• у молодых пациентов с дисплазией — корригирующая остеотомия таза или бедра, которая может отсрочить протезирование на годы.

Я считаю за правило говорить прямо: если операция не нужна — я об этом говорю. Ставить протез «про запас» нет смысла: его ресурс начинает расходоваться с первого дня.

Противопоказания

Абсолютные: активная инфекция в организме или в самом суставе, гнойные процессы кожи в зоне доступа, тяжёлая декомпенсированная сердечная или дыхательная недостаточность, неуправляемая коагулопатия, полная потеря функции ягодичных мышц, психическое состояние, делающее невозможным сотрудничество в реабилитации.

Относительные — то, что нужно сначала решить: нелеченый кариес и хронический тонзиллит как источники инфекции, некомпенсированный сахарный диабет, выраженный остеопороз, значительный избыток веса, тромбоз глубоких вен в анамнезе, инфекции мочевых путей. Возраст противопоказанием не является: при переломе шейки бедра оперируют и в 85–90 лет, потому что лежачая альтернатива значительно опаснее операции.

Виды эндопротезирования тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование

Заменяются обе части сустава — и головка бедренной кости, и вертлужная впадина. Это стандарт при коксартрозе, асептическом некрозе и дисплазии. Даёт самый прогнозируемый результат и самый долгий срок службы.

Гемиартропластика (биполярный протез)

Заменяется только головка бедренной кости, собственная впадина сохраняется. Применяется в основном при переломе шейки бедра у пациентов пожилого возраста с невысоким уровнем активности: операция короче и менее травматична, что критично при сопутствующих заболеваниях.

Ревизионное эндопротезирование

Повторная операция при расшатывании компонентов, износе вкладыша, инфекции, вывихе или переломе вокруг протеза. Требует специальных ревизионных конструкций, иногда костной пластики дефектов впадины. Подробнее — на странице ревизионного эндопротезирования.

Индивидуальное 3D-эндопротезирование

По данным КТ строится трёхмерная модель таза и бедра, по которой планируется операция или изготавливается персональная конструкция. Нужно при грубой дисплазии, больших дефектах впадины и последствиях неудачных операций. Детали — в разделе индивидуального 3D-эндопротезирования.

Импланты: из чего состоит протез тазобедренного сустава

Конструкция состоит из четырёх элементов:

• ножка — титановый сплав, устанавливается в канал бедренной кости;
• головка — керамика или металлический сплав, диаметром обычно 28–36 мм;
• чашка — титановая, вкручивается или вбивается в вертлужную впадину;
• вкладыш — полиэтилен с поперечными связями или керамика.

Пара трения — самый важный выбор

Именно сочетание головки и вкладыша определяет, сколько протез прослужит:

• керамика — полиэтилен — самое распространённое и универсальное решение сегодня, хорошо предсказуемый износ;
• керамика — керамика — минимальный износ, оптимально для молодых активных пациентов; редкий минус — возможный скрип;
• металл — полиэтилен — классическая пара, дешевле, с несколько большим износом вкладыша;
• металл — металл — практически вышла из употребления из-за риска металлоза.

Фиксация

Бесцементная фиксация рассчитана на врастание кости в пористое покрытие — это стандарт для пациентов с хорошим качеством кости. Цементная применяется при выраженном остеопорозе и в пожилом возрасте, поскольку даёт немедленную прочность и позволяет сразу нагружать ногу. Бывает и гибридный вариант: чашка бесцементная, ножка на цементе.

Я работаю с имплантами ведущих мировых производителей и подбираю систему под анатомию, возраст, вес и уровень активности конкретного пациента. Сравнение вариантов — на странице об имплантах.

Хирургические доступы: через что заходит хирург

Для тазобедренного сустава этот вопрос имеет значение, поэтому стоит понимать разницу:

• Задний доступ — самый распространённый в мире. Даёт отличный обзор впадины, подходит для сложных случаев и ревизий. Требует соблюдения правил в первые недели, чтобы избежать вывиха.
• Прямой передний доступ (DAA) — выполняется через межмышечный промежуток, без пересечения мышц. Более быстрое раннее восстановление, меньший риск вывиха, почти нет ограничений в быту. Технически требовательнее и сложнее при ожирении и выраженной деформации.
• Передне-боковой доступ — промежуточный вариант с низким риском вывиха.

Нет «единственно правильного» доступа — есть доступ, который подходит конкретному суставу и конкретному хирургу. Значительно важнее, насколько точно установлены компоненты и восстановлена длина ноги.

Обследование перед операцией

• рентген таза в прямой проекции с обоими суставами и тазобедренного сустава в боковой — для планирования размеров и длины ноги;
• КТ — при дисплазии, дефектах впадины, последствиях травм и планировании индивидуальной конструкции; МРТ — при подозрении на асептический некроз на ранней стадии;
• общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови и Rh, глюкоза;
• анализ мочи — обязательно, поскольку инфекция мочевых путей является источником инфицирования протеза;
• ЭКГ, рентген или КТ грудной клетки;
• УЗИ вен нижних конечностей;
• консультация терапевта, при необходимости кардиолога или эндокринолога, осмотр стоматолога и санация очагов инфекции;
• анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, RW.

Отдельно проверяется гемоглобин: замена тазобедренного сустава сопровождается большей кровопотерей, чем колена, поэтому анемию корректируют заранее.

Подготовка к операции

• научиться ходить с костылями или ходунками ещё до операции;
• укреплять ягодичные мышцы — от них зависит, как быстро исчезнет хромота;
• отменить по согласованию с врачом препараты, влияющие на свёртывание крови;
• бросить или резко сократить курение — оно повышает риск инфекции и ухудшает врастание импланта;
• подготовить дом: приподнятое сиденье унитаза, стул с высокой посадкой и подлокотниками, поручень в душе, убрать ковры и провода;
• купить длинную ложку для обуви и приспособление для надевания носков — в первые недели это действительно нужно;
• договориться о помощи дома на 10–14 дней.

Подробные памятки и чек-листы собраны в разделе пациентам.

Как проходит операция

Длительность — обычно 60–120 минут. Анестезия чаще всего спинальная, при необходимости комбинированная или общая; дополнительно выполняется блокада нервов, что существенно уменьшает боль в первые сутки.

1. доступ к суставу выбранным путём, разрез 10–15 см;
2. вывихивание и удаление разрушенной головки бедренной кости;
3. обработка вертлужной впадины фрезами до здоровой кости;
4. установка чашки под точно рассчитанным углом — от этого прямо зависит риск вывиха;
5. обработка канала бедренной кости и установка ножки;
6. примерка пробных головок разной длины, проверка стабильности, объёма движений и — отдельно — длины ноги;
7. установка окончательной головки, вправление сустава;
8. гемостаз, промывание, послойное ушивание, стерильная повязка.

Транексамовая кислота для уменьшения кровопотери, отказ от дренажа по возможности и бережное обращение с мышцами — то, что прямо определяет, как быстро пациент встанет и насколько меньше ему будет болеть.

Первые часы и дни после операции

Чаще всего пациент поднимается на ноги уже через 6–12 часов после операции — с ходунками или костылями, с опорой на оперированную ногу. При бесцементной фиксации полная нагрузка обычно разрешена сразу; хирург может ограничить её индивидуально.

• 1-й день: вставание, первые метры ходьбы, дыхательная гимнастика, упражнения для стопы и голени, охлаждение зоны операции.
• 2–3-й день: ходьба по коридору, обучение подъёму и спуску по лестнице, работа над правильным стереотипом походки без хромоты.
• 3–5-й день: выписка домой в большинстве случаев.

Обязательно: многокомпонентное обезболивание, антибиотикопрофилактика, антикоагулянты на 4–5 недель, компрессионные чулки, приподнятое положение ноги.

Правила первых 6–8 недель

Это то, чего нет при замене колена, и именно здесь пациенты чаще всего ошибаются. В раннем периоде искусственный сустав ещё не окружён плотной рубцовой капсулой, поэтому его можно вывихнуть. Правила простые:

• не сгибать ногу в тазобедренном суставе больше чем на 90° — не садиться на низкие стулья, диваны и унитаз;
• не скрещивать ноги и не закидывать ногу на ногу;
• не поворачивать стопу внутрь, не крутиться на оперированной ноге — разворачиваться мелкими шагами;
• спать на спине или на здоровом боку с подушкой между коленями;
• обуваться с помощью длинной ложки, а не наклоняться к полу.

При переднем доступе часть этих ограничений не нужна — конкретный перечень вы получите от хирурга в зависимости от того, как прошла операция.

Реабилитация по неделям

Недели 1–2

Ходьба с ходунками или костылями несколько раз в день, соблюдение правил положения ноги, упражнения для ягодичных мышц и стопы. Обработка шва, снятие швов на 10–14-й день. Главная цель — уменьшить отёк и восстановить симметричный шаг.

Недели 3–6

Переход на один костыль, затем на трость. Добавляются упражнения на баланс, велотренажёр с высоким сиденьем, ходьба на дистанцию 1–2 км. Хромота постепенно исчезает.

Недели 7–12

Полный отказ от опоры у большинства пациентов. Укрепление ягодичных мышц и мышц кора, плавание, длительная ходьба. Возвращение к работе, если она не связана с тяжёлым физическим трудом. Отменяются ограничения на сгибание.

От 3 до 12 месяцев

Восстанавливается мышечная сила, исчезает ощущение инородности сустава. Разрешаются поездки, активный отдых, спорт с умеренной нагрузкой. Окончательную оценку результата делают через 6–12 месяцев.

По сравнению с коленом восстановление после замены тазобедренного сустава обычно идёт быстрее: большинство пациентов через 6 недель ходит без опоры и возвращается к привычным делам.

Риски и осложнения

• Вывих протеза — специфическое для тазобедренного сустава осложнение, примерно 1–2 %. Наивысший риск в первые 6–8 недель; снижается правильной установкой чашки, выбором доступа и соблюдением правил.
• Инфекция — около 1 %. Профилактика: санация очагов инфекции, антибиотик перед разрезом, контроль сахара, короткое время операции.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия — снижается антикоагулянтами, компрессией и ранней ходьбой.
• Разница длины ног — небольшая разница до 1 см встречается часто и компенсируется стелькой; большая требует планирования ещё до операции.
• Перипротезный перелом — чаще при остеопорозе и бесцементной фиксации.
• Гетеротопическая оссификация — образование кости в мягких тканях, обычно без клинических последствий.
• Расшатывание компонентов — отдалённое осложнение, как правило через много лет.
• Повреждение нервов — редкое, чаще всего проявляется временным онемением.

Что реально снижает риск: опыт хирурга и клиники, полное дооперационное обследование, отказ от курения, нормализация веса и сахара, дисциплинированность в первые два месяца.

Сколько служит эндопротез тазобедренного сустава

По данным национальных регистров, более 90 % протезов тазобедренного сустава работают 15 лет и дольше, а современные пары трения дают основания ожидать ещё большего срока. Реальный ориентир — 15–25 лет.

Срок зависит от веса, уровня активности, пары трения, качества кости, точности установки компонентов и возраста на момент операции. Раз в год нужен контрольный рентген: расшатывание сначала видно на снимке, а не в жалобах.

Сколько стоит эндопротезирование тазобедренного сустава

Ориентир — от 160 000 грн. В сумму входят имплант, операция, анестезия, пребывание в стационаре и первый этап реабилитации. Конечная стоимость зависит от пары трения, типа фиксации, сложности случая и длительности госпитализации. Ревизионные и индивидуальные конструкции дороже стандартных.

Точную сумму можно назвать после осмотра и рентгена — именно тогда становится понятно, какой имплант нужен.

Жизнь с протезом тазобедренного сустава

Можно и нужно: ходьба и скандинавская ходьба, плавание, велосипед, лыжи по ровному, гольф, танцы, работа в саду, путешествия, автомобиль — за руль обычно через 4–6 недель после операции на правой ноге.

Лучше не стоит: бег по асфальту, прыжки, контактные виды спорта, горные лыжи на сложных трассах, подъём веса свыше 20–25 кг, глубокие приседания с нагрузкой.

Важные правила: держать вес под контролем; при инвазивных стоматологических и хирургических процедурах сообщать врачу о наличии протеза и обсуждать антибиотикопрофилактику; немедленно обращаться при появлении боли, отёка, покраснения или температуры; носить с собой паспорт импланта.

Как выбрать хирурга

Это решение весит не меньше, чем выбор импланта. Разумные вопросы врачу: сколько таких операций он выполняет в год, какой доступ использует и почему, какую пару трения предлагает именно вам, как планируется длина ноги, когда вы встанете, кто ведёт реабилитацию и кто будет отвечать за ревизию, если она когда-нибудь понадобится.

Реальные отзывы пациентов — на странице результатов и отзывов, а о моей подготовке, опыте и зарубежных курсах — в разделе о враче.

Куда обращаться

Если вы рассматриваете эндопротезирование тазобедренного сустава или хотите понять, на какой вы стадии — приходите на консультацию с рентгеном таза. Разберём ваш случай конкретно: стадию, состояние кости, нужный доступ и пару трения, длину ноги, сроки и стоимость. Подробнее о самом вмешательстве — на странице эндопротезирования тазобедренного сустава, а о замене колена — в статье всё об эндопротезировании коленного сустава.