Все про ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба — операція, яку в ортопедії часто називають найуспішнішою за співвідношенням «ризик — результат». Вона прибирає біль, що роками не давав спати й нормально ходити, і повертає людину до звичного життя за кілька тижнів. Нижче — повний розбір: кому потрібна операція, які бувають доступи й протези, як обирають пару тертя, скільки триває відновлення, які є ризики, скільки служить імплант і скільки це коштує. Матеріал підготував Ігор Рудницький, ортопед-травматолог, який спеціалізується на ендопротезуванні великих суглобів.

Що таке ендопротезування кульшового суглоба

Кульшовий суглоб — це кулястий шарнір: головка стегнової кістки обертається в вертлюжній западині таза. Обидві поверхні вкриті гіаліновим хрящем товщиною близько 2–3 мм. Саме ця пара дає нам можливість ходити, присідати, взуватися й повертати корпус. Коли хрящ стирається, головка починає терти по кістці — з’являється біль у паху, який віддає в стегно й коліно, і поступово зникає можливість вільно рухати ногою.

Ендопротезування — це заміна зношеної пари на штучну. Головка стегнової кістки видаляється, у канал стегнової кістки встановлюється ніжка з новою головкою, а в підготовлену западину — чашка з вкладишем. Виходить той самий кулястий шарнір, тільки з матеріалів, які не стираються десятиліттями.

Ключова відмінність від коліна: кульшовий суглоб глибоко занурений у м’язи й має простішу біомеханіку. Тому відновлення після заміни кульшового суглоба зазвичай іде швидше й легше, ніж після коліна, а результат менш залежить від наполегливості пацієнта в реабілітації.

Показання до операції

Рішення приймається не за знімком, а за тим, як людина живе. Основні показання:

• Коксартроз III–IV стадії — суглобова щілина відсутня або майже відсутня, є кісткові розростання, деформація головки.
• Біль у паху, який віддає в стегно або коліно, посилюється при ходьбі й не знімається знеболювальними.
• Нічний біль і біль у спокої — суглоб болить уже сам собою, а не від навантаження.
• Обмеження ротації — важко взутися, підстригти нігті на нозі, сісти в машину, закинути ногу на ногу.
• Кульгання й укорочення ноги через руйнування головки.
• Асептичний некроз головки стегнової кістки — окрема, часто швидко прогресуюча причина, зокрема у молодих пацієнтів.
• Перелом шийки стегна у пацієнтів старшого віку — тут ендопротезування нерідко єдиний спосіб швидко поставити людину на ноги. Детально — на сторінці про перелом шийки стегна.
• Дисплазія кульшового суглоба й наслідки дитячих захворювань суглоба.
• Ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт з руйнуванням суглоба.
• Посттравматичний артроз після переломів вертлюжної западини.

Практичний орієнтир, який я даю пацієнтам: якщо ви не можете самостійно взутися й проходите менше 300 метрів без зупинки — це вже розмова про операцію, незалежно від віку.

Коли операція ще не потрібна

На I–II стадії коксартрозу протез не потрібен. Спершу має бути пройдений консервативний етап:

• зниження ваги — при ходьбі на кульшовий суглоб діє навантаження в 3–5 разів більше за масу тіла;
• укріплення сідничних м’язів і м’язів-стабілізаторів таза;
• плавання, велотренажер, скандинавська ходьба замість бігу й стрибків;
• короткі курси НПЗП при загостреннях;
• внутрішньосуглобові інʼєкції — на кульшовому суглобі виконуються під УЗД- або рентген-контролем;
• тростина в протилежній руці — просте рішення, яке знімає з суглоба до чверті навантаження;
• у молодих пацієнтів з дисплазією — коригувальна остеотомія таза або стегна, яка може відтермінувати протезування на роки.

Я вважаю за правило говорити прямо: якщо операція не потрібна — я про це кажу. Ставити протез «про запас» немає сенсу, адже його ресурс починає витрачатися з першого дня.

Протипоказання

Абсолютні: активна інфекція в організмі або в самому суглобі, гнійні процеси шкіри в зоні доступу, тяжка декомпенсована серцева чи дихальна недостатність, некерована коагулопатія, повна втрата функції сідничних м’язів, психічний стан, який унеможливлює співпрацю в реабілітації.

Відносні — те, що потрібно спершу вирішити: нелікований карієс і хронічний тонзиліт як джерела інфекції, некомпенсований цукровий діабет, виражений остеопороз, значний надлишок ваги, тромбоз глибоких вен в анамнезі, інфекції сечових шляхів. Вік протипоказанням не є: при переломі шийки стегна оперують і у 85–90 років, бо лежача альтернатива значно небезпечніша за операцію.

Види ендопротезування кульшового суглоба

Тотальне ендопротезування

Замінюються обидві частини суглоба — і головка стегнової кістки, і вертлюжна западина. Це стандарт при коксартрозі, асептичному некрозі та дисплазії. Дає найпрогнозованіший результат і найдовший термін служби.

Геміартропластика (біполярний протез)

Замінюється лише головка стегнової кістки, власна западина зберігається. Застосовується здебільшого при переломі шийки стегна у пацієнтів похилого віку з низьким рівнем активності: операція коротша й менш травматична, що критично при супутніх захворюваннях.

Ревізійне ендопротезування

Повторна операція при розхитуванні компонентів, зношенні вкладиша, інфекції, вивиху або переломі навколо протеза. Потребує спеціальних ревізійних конструкцій, іноді кісткової пластики дефектів западини. Докладніше — на сторінці ревізійного ендопротезування.

Індивідуальне 3D-ендопротезування

За даними КТ будується тривимірна модель таза й стегна, за якою планується операція або виготовляється персональна конструкція. Потрібне при грубій дисплазії, великих дефектах западини й наслідках невдалих операцій. Деталі — у розділі індивідуального 3D-ендопротезування.

Імпланти: з чого складається протез кульшового суглоба

Конструкція складається з чотирьох елементів:

• ніжка — титановий сплав, встановлюється в канал стегнової кістки;
• головка — кераміка або металевий сплав, діаметром зазвичай 28–36 мм;
• чашка — титанова, вкручується або вбивається у вертлюжну западину;
• вкладиш — поліетилен з перехресними зв’язками або кераміка.

Пара тертя — найважливіший вибір

Саме поєднання головки й вкладиша визначає, скільки протез прослужить:

• кераміка — поліетилен — найпоширеніше й найуніверсальніше рішення сьогодні, добре передбачуване зношення;
• кераміка — кераміка — мінімальне зношення, оптимально для молодих активних пацієнтів; рідкісний мінус — можливий скрип;
• метал — поліетилен — класична пара, дешевша, з дещо більшим зношенням вкладиша;
• метал — метал — практично вийшла з ужитку через ризик металозу.

Фіксація

Безцементна фіксація розрахована на вростання кістки в пористе покриття — це стандарт для пацієнтів з доброю якістю кістки. Цементна застосовується при вираженому остеопорозі та в літньому віці, бо дає негайну міцність і дозволяє одразу навантажувати ногу. Буває й гібридний варіант: чашка безцементна, ніжка на цементі.

Я працюю з імплантами провідних світових виробників і підбираю систему під анатомію, вік, вагу й рівень активності конкретного пацієнта. Порівняння варіантів — на сторінці про імпланти.

Хірургічні доступи: через що заходить хірург

Для кульшового суглоба це питання має значення, тому варто розуміти різницю:

• Задній доступ — найпоширеніший у світі. Дає чудовий огляд западини, підходить для складних випадків і ревізій. Потребує дотримання правил у перші тижні, щоб уникнути вивиху.
• Прямий передній доступ (DAA) — виконується через міжм’язовий проміжок, без перетинання м’язів. Швидше раннє відновлення, менший ризик вивиху, майже немає обмежень у побуті. Технічно вимогливіший і складніший при ожирінні та вираженій деформації.
• Передньо-боковий доступ — проміжний варіант із низьким ризиком вивиху.

Немає «єдиного правильного» доступу — є доступ, який підходить конкретному суглобу й конкретному хірургу. Значно важливіше, наскільки точно встановлені компоненти й відновлена довжина ноги.

Обстеження перед операцією

• рентген таза в прямій проєкції з обома суглобами і кульшового суглоба в бічній — для планування розмірів і довжини ноги;
• КТ — при дисплазії, дефектах западини, наслідках травм і плануванні індивідуальної конструкції; МРТ — при підозрі на асептичний некроз на ранній стадії;
• загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, група крові й Rh, глюкоза;
• аналіз сечі — обов’язково, бо інфекція сечових шляхів є джерелом інфікування протеза;
• ЕКГ, рентген або КТ грудної клітки;
• УЗД вен нижніх кінцівок;
• консультація терапевта, за потреби кардіолога чи ендокринолога, огляд стоматолога й санація вогнищ інфекції;
• аналізи на ВІЛ, гепатити B і C, RW.

Окремо перевіряється гемоглобін: заміна кульшового суглоба супроводжується більшою крововтратою, ніж коліна, тому анемію коригують заздалегідь.

Підготовка до операції

• навчитися ходити з милицями або ходунками ще до операції;
• укріплювати сідничні м’язи — від них залежить, як швидко зникне кульгання;
• відмінити за узгодженням з лікарем препарати, що впливають на згортання крові;
• кинути або різко скоротити куріння — воно підвищує ризик інфекції та погіршує вростання імпланта;
• підготувати дім: підняте сидіння туалету, стілець із високою посадкою й підлокітниками, поручень у душі, прибрати килими й дроти;
• придбати довгу ложку для взуття й пристрій для надягання шкарпеток — у перші тижні це справді потрібно;
• домовитися про допомогу вдома на 10–14 днів.

Детальні пам’ятки й чек-листи зібрані в розділі пацієнтам.

Як проходить операція

Тривалість — зазвичай 60–120 хвилин. Анестезія найчастіше спінальна, за потреби комбінована або загальна; додатково виконується блокада нервів, що суттєво зменшує біль у першу добу.

1. доступ до суглоба обраним шляхом, розріз 10–15 см;
2. вивихування й видалення зруйнованої головки стегнової кістки;
3. обробка вертлюжної западини фрезами до здорової кістки;
4. установлення чашки під точно розрахованим кутом — від цього прямо залежить ризик вивиху;
5. обробка каналу стегнової кістки й установлення ніжки;
6. примірка пробних головок різної довжини, перевірка стабільності, обсягу рухів і — окремо — довжини ноги;
7. установлення остаточної головки, вправлення суглоба;
8. гемостаз, промивання, пошарове зашивання, стерильна пов’язка.

Транексамова кислота для зменшення крововтрати, відмова від дренажу за можливості й дбайливе поводження з м’язами — те, що прямо визначає, як швидко пацієнт встане й наскільки менше йому болітиме.

Перші години та дні після операції

Найчастіше пацієнт піднімається на ноги вже через 6–12 годин після операції — з ходунками або милицями, з опорою на оперовану ногу. При безцементній фіксації повне навантаження зазвичай дозволене одразу; хірург може обмежити його індивідуально.

• 1-й день: вставання, перші метри ходьби, дихальна гімнастика, вправи для стопи й гомілки, охолодження зони операції.
• 2–3-й день: ходьба коридором, навчання підйому та спуску сходами, робота над правильним стереотипом ходи без кульгання.
• 3–5-й день: виписка додому в більшості випадків.

Обов’язково: багатокомпонентне обезболювання, антибіотикопрофілактика, антикоагулянти на 4–5 тижнів, компресійні панчохи, підняте положення ноги.

Правила перших 6–8 тижнів

Це те, чого немає при заміні коліна, і саме тут пацієнти найчастіше помиляються. У ранньому періоді штучний суглоб ще не оточений щільною рубцевою капсулою, тому його можна вивихнути. Правила прості:

• не згинати ногу в кульшовому суглобі більше ніж на 90° — не сідати на низькі стільці, дивани й унітаз;
• не схрещувати ноги й не закидати ногу на ногу;
• не повертати стопу всередину, не крутитися на оперованій нозі — розвертатися дрібними кроками;
• спати на спині або на здоровому боці з подушкою між колінами;
• взуватися за допомогою довгої ложки, а не нахилятися до підлоги.

При передньому доступі частина цих обмежень не потрібна — конкретний перелік ви отримаєте від хірурга залежно від того, як пройшла операція.

Реабілітація по тижнях

Тижні 1–2

Ходьба з ходунками або милицями кілька разів на день, дотримання правил положення ноги, вправи для сідничних м’язів і стопи. Обробка шва, зняття швів на 10–14-й день. Головна мета — зменшити набряк і відновити симетричний крок.

Тижні 3–6

Перехід на одну милицю, потім на тростину. Додаються вправи на баланс, велотренажер з високим сидінням, ходьба на дистанцію 1–2 км. Кульгання поступово зникає.

Тижні 7–12

Повна відмова від опори у більшості пацієнтів. Укріплення сідничних м’язів і м’язів кора, плавання, довга ходьба. Повернення до роботи, якщо вона не пов’язана з важкою фізичною працею. Скасовуються обмеження на згинання.

Від 3 до 12 місяців

Відновлюється м’язова сила, зникає відчуття чужорідності суглоба. Дозволяються поїздки, активний відпочинок, спорт із помірним навантаженням. Остаточну оцінку результату роблять через 6–12 місяців.

Порівняно з коліном відновлення після заміни кульшового суглоба зазвичай іде швидше: більшість пацієнтів через 6 тижнів ходить без опори й повертається до звичних справ.

Ризики та ускладнення

• Вивих протеза — специфічне для кульшового суглоба ускладнення, приблизно 1–2 %. Найвищий ризик у перші 6–8 тижнів; знижується правильним встановленням чашки, вибором доступу й дотриманням правил.
• Інфекція — близько 1 %. Профілактика: санація вогнищ інфекції, антибіотик перед розрізом, контроль цукру, короткий час операції.
• Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія — знижується антикоагулянтами, компресією й ранньою ходьбою.
• Різниця довжини ніг — невелика різниця до 1 см зустрічається часто й компенсується устілкою; більша потребує планування ще до операції.
• Перипротезний перелом — частіше при остеопорозі та безцементній фіксації.
• Гетеротопічна осифікація — утворення кістки в м’яких тканинах, зазвичай без клінічних наслідків.
• Розхитування компонентів — віддалене ускладнення, як правило через багато років.
• Пошкодження нервів — рідкісне, найчастіше проявляється тимчасовим онімінням.

Що реально знижує ризик: досвід хірурга й клініки, повне доопераційне обстеження, відмова від куріння, нормалізація ваги й цукру, дисциплінованість у перші два місяці.

Скільки служить ендопротез кульшового суглоба

За даними національних регістрів, понад 90 % протезів кульшового суглоба працюють 15 років і більше, а сучасні пари тертя дають підстави очікувати ще довшого терміну. Реальний орієнтир — 15–25 років.

Термін залежить від ваги, рівня активності, пари тертя, якості кістки, точності встановлення компонентів і віку на момент операції. Раз на рік потрібен контрольний рентген: розхитування спочатку видно на знімку, а не у скаргах.

Скільки коштує ендопротезування кульшового суглоба

Орієнтир — від 160 000 грн. У суму входять імплант, операція, анестезія, перебування в стаціонарі й перший етап реабілітації. Кінцева вартість залежить від пари тертя, типу фіксації, складності випадку й тривалості госпіталізації. Ревізійні та індивідуальні конструкції дорожчі за стандартні.

Точну суму можна назвати після огляду й рентгену — саме тоді стає зрозуміло, який імплант потрібен.

Життя з протезом кульшового суглоба

Можна й потрібно: ходьба й скандинавська ходьба, плавання, велосипед, лижі по рівному, гольф, танці, робота в саду, подорожі, автомобіль — за кермо зазвичай через 4–6 тижнів після операції на правій нозі.

Краще не варто: біг по асфальту, стрибки, контактні види спорту, гірські лижі на складних трасах, підняття ваги понад 20–25 кг, глибокі присідання з навантаженням.

Важливі правила: тримати вагу під контролем; при інвазивних стоматологічних і хірургічних процедурах повідомляти лікаря про наявність протеза й обговорювати антибіотикопрофілактику; негайно звертатися при появі болю, набряку, почервоніння чи температури; носити з собою паспорт імпланта.

Як обрати хірурга

Це рішення важить не менше за вибір імпланта. Розумні питання лікарю: скільки таких операцій він виконує на рік, який доступ використовує й чому, яку пару тертя пропонує саме вам, як планується довжина ноги, коли ви встанете, хто веде реабілітацію й хто відповідатиме за ревізію, якщо вона колись знадобиться.

Реальні відгуки пацієнтів — на сторінці результатів і відгуків, а про мою підготовку, досвід і закордонні курси — у розділі про лікаря.

Куди звертатися

Якщо ви розглядаєте ендопротезування кульшового суглоба або хочете зрозуміти, на якій ви стадії — приходьте на консультацію з рентгеном таза. Розберемо ваш випадок конкретно: стадію, стан кістки, потрібний доступ і пару тертя, довжину ноги, терміни й вартість. Детальніше про саме втручання — на сторінці ендопротезування кульшового суглоба, а про заміну коліна — у статті все про ендопротезування колінного суглоба.