Все про ендопротезування колінного суглоба

Ендопротезування колінного суглоба — операція, яка повертає можливість ходити без болю тоді, коли хрящ уже зруйнований і таблетки, інʼєкції та фізіотерапія перестали допомагати. Нижче — повний, послідовний розбір: кому потрібна ця операція, які бувають протези, як проходить втручання, скільки тижнів триває відновлення, які є ризики, скільки служить імплант і скільки все це коштує. Матеріал підготував Ігор Рудницький, ортопед-травматолог, який спеціалізується на ендопротезуванні великих суглобів.

Що таке ендопротезування колінного суглоба

Колінний суглоб — це не проста «завіса». Він утворений трьома кістками: стегновою, гомілковою та наколінком. Поверхні, які торкаються одна одної, покриті гіаліновим хрящем — гладким, пружним шаром товщиною 3–5 мм, який працює краще за будь-який штучний матеріал. Хрящ не має судин і нервів, тому він не болить і майже не відновлюється. Коли він стирається, кістка починає торкатися кістки — і саме це дає біль, скутість і деформацію ноги.

Ендопротезування (артропластика) — це заміна зношених суглобових поверхонь на штучні. Хірург не «виймає суглоб» і не ставить «залізну ногу»: видаляється лише кілька міліметрів зруйнованого хряща та підхрящової кістки, а на підготовлені площини встановлюються металеві компоненти з поліетиленовим вкладишем між ними. Власні зв’язки, м’язи та капсула суглоба зберігаються — саме вони й далі керують рухом.

Мета операції формулюється просто: прибрати біль, повернути опороздатність і виправити вісь кінцівки. Це не операція «щоб бігати марафон» — це операція, щоб ходити, спати без болю, сідати в машину, підніматися сходами й жити своє життя.

Коли колінний суглоб потрібно замінювати: показання

Рішення про операцію ніколи не приймається лише за знімком. Ключове — те, як людина живе. Основні показання:

• Гонартроз III–IV стадії — найчастіша причина. Суглобова щілина на рентгені майже або повністю відсутня, є кісткові розростання, деформація вісі (О-подібна або Х-подібна нога).
• Постійний біль, який не знімається нестероїдними протизапальними препаратами або вимагає їх щоденного приймання.
• Нічний біль і біль у спокої — важливий сигнал: суглоб болить уже не від навантаження, а сам собою.
• Скорочення дистанції ходьби — людина не може пройти 200–300 метрів без відпочинку.
• Стійка контрактура — коліно не розгинається до кінця або згинається менше ніж на 90°.
• Ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит та інші запальні артропатії з руйнуванням суглоба.
• Посттравматичний артроз — після внутрішньосуглобових переломів, розривів зв’язок, багаторазових менісктомій.
• Асептичний некроз виростка стегнової кістки.
• Наслідки неправильно зрощених переломів з грубою деформацією вісі.

Практичний критерій, який я даю пацієнтам: якщо ви щодня плануєте день навколо болю в коліні й приймаєте обезболювальні тижнями — це вже показання до розмови про операцію. Якщо болить після навантаження, а решту часу ви живете нормально — ще ні.

Коли операція ще не потрібна

Значній частині пацієнтів на I–II стадії артрозу протез не потрібен. До операції має бути пройдений консервативний етап:

• зниження ваги — кожен кілограм ваги дає 3–4 кг навантаження на коліно при ходьбі;
• цілеспрямоване укріплення квадрицепса і м’язів стегна;
• плавання, велотренажер, ходьба замість бігу та стрибків;
• короткі курси НПЗП при загостреннях;
• внутрішньосуглобові інʼєкції гіалуронової кислоти або PRP — можуть дати кілька місяців або років полегшення на ранніх стадіях;
• ортези і корекція взуття при початковій деформації вісі;
• артроскопічні або органозберігаючі втручання, коригувальна остеотомія — у молодих пацієнтів з ізольованим ураженням одного відділу.

Я вважаю за правило говорити прямо: якщо операція не потрібна — я про це кажу. Протез не «профілактичний» захід, і ставити його «про запас» немає сенсу.

Протипоказання

Абсолютні протипоказання: активна інфекція в організмі або в самому суглобі, гнійні процеси шкіри над коліном, тяжка декомпенсована серцева чи дихальна недостатність, некерована коагулопатія, повна відсутність функції розгинального апарату, психічний стан, який унеможливлює співпрацю в реабілітації.

Відносні — тобто такі, які потрібно спершу вирішити, а потім оперувати: нелікований карієс і хронічний тонзиліт як джерела інфекції, некомпенсований цукровий діабет, виражений остеопороз, значний надлишок ваги, тромбоз глибоких вен в анамнезі, варикоз із трофічними змінами. Вік сам по собі протипоказанням не є — оперують і у 80+, якщо серце й легені витримають наркоз. Значення має біологічний, а не паспортний вік.

Види ендопротезування колінного суглоба

Тотальне ендопротезування

Замінюються обидві суглобові поверхні — стегнова і гомілкова, за потреби також поверхня наколінка. Це стандарт при ураженні всіх відділів суглоба та при деформації вісі. Дає найпрогнозованіший результат у зменшенні болю й найдовший термін служби.

Одновиросткове (часткове) ендопротезування

Замінюється лише один — внутрішній або зовнішній — відділ суглоба. Підходить пацієнтам з ізольованим артрозом одного виростка, збереженими хрестоподібними зв’язками й помірною деформацією. Переваги: менший розріз, менша втрата крові, швидша реабілітація, «природніше» відчуття коліна. Обмеження: якщо артроз потім розвинеться в інших відділах, буде потрібна конверсія в тотальний протез.

Ревізійне ендопротезування

Повторна операція — при розхитуванні компонентів, зношенні вкладиша, інфекції, нестабільності або переломі навколо протеза. Технічно складніша: потрібні спеціальні ревізійні імпланти з довшими ніжками, іноді кісткова пластика. Докладніше — на сторінці ревізійного ендопротезування.

Індивідуальне 3D-ендопротезування

За даними КТ будується тривимірна модель конкретного суглоба, за якою готуються персональні шаблони резекції або сам імплант. Це рішення для складних випадків: грубі деформації, дефекти кістки, наслідки травм і невдалих операцій. Деталі — у розділі індивідуального 3D-ендопротезування.

Імпланти: з чого зроблений протез коліна

Сучасний протез колінного суглоба складається з трьох частин:

• стегновий компонент — кобальт-хромовий сплав, повторює форму виростків стегнової кістки;
• гомілковий компонент — титановий або кобальт-хромовий «піддон» на плато гомілки;
• вкладиш — високомолекулярний поліетилен з перехресними зв’язками, часто з додаванням вітаміну Е. Це власне «хрящ» протеза, і саме він визначає зношення.

Основні технічні рішення, які обирає хірург:

• цементна чи безцементна фіксація. Цемент дає негайну міцну фіксацію й залишається золотим стандартом на коліні, особливо при остеопорозі. Безцементні пористі покриття розраховані на вростання кістки й застосовуються у молодших пацієнтів з доброю якістю кістки.
• зі збереженням або заміщенням задньої хрестоподібної зв’язки — дизайн CR або PS. Вибір залежить від стану зв’язок і ступеня деформації.
• фіксований або рухомий вкладиш — рухомий дозволяє невелику ротацію, що теоретично знижує зношення.
• заміна поверхні наколінка — вирішується під час операції залежно від стану його хряща.

Я працюю з імплантами провідних світових виробників і підбираю систему під конкретну анатомію, вагу, вік і рівень активності пацієнта, а не «за прайсом». Порівняння варіантів — на сторінці про імпланти.

Обстеження перед операцією

Мінімальний обов’язковий набір:

• рентген колінного суглоба у двох проєкціях і телерентгенограма ніг під навантаженням для оцінки вісі;
• КТ — при деформаціях, дефектах кістки й плануванні індивідуального протеза; МРТ — коли потрібно оцінити зв’язки й м’які тканини;
• загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, група крові й Rh, глюкоза;
• аналіз сечі, ЕКГ, рентген або КТ грудної клітки;
• УЗД вен нижніх кінцівок — оцінка ризику тромбозу;
• консультація терапевта, за потреби — кардіолога чи ендокринолога, огляд стоматолога та санація вогнищ інфекції;
• аналізи на ВІЛ, гепатити B і C, RW.

Окремо перевіряється рівень заліза й гемоглобіну: анемію краще скоригувати до, а не після операції.

Підготовка до операції

Тиждень-два до втручання дають більше, ніж здається. Що варто зробити:

• почати вчитися ходити на милицях або з ходунками ще до операції — після неї буде значно легше;
• виконувати ізометричні вправи для квадрицепса: сильніший м’яз до операції означає швидше відновлення після;
• відмінити за узгодженням із лікарем препарати, що впливають на згортання крові, а також окремі базисні препарати при ревматоїдному артриті;
• кинути або хоча б різко скоротити куріння — нікотин погіршує зрощення й підвищує ризик інфекції;
• підготувати дім: прибрати килими й дроти, поставити поручень у душі, підняти сидіння туалету, перенести потрібні речі на рівень пояса;
• домовитися з кимось про допомогу на перші 10–14 днів удома.

Детальні пам’ятки, чек-листи та відповіді на побутові питання зібрані в розділі пацієнтам.

Як проходить операція

Тривалість — зазвичай 60–120 хвилин, залежно від складності. Анестезія найчастіше спінальна, за потреби комбінована або загальна; додатково виконується блокада нервів або інфільтрація тканин анестетиком, що суттєво зменшує біль у першу добу.

Етапи операції:

1. доступ до суглоба — передній серединний розріз довжиною 12–18 см;
2. оцінка стану хряща, зв’язок і деформації «наживо»;
3. точна резекція зношених поверхонь стегна й гомілки за шаблонами, з контролем вісі кінцівки;
4. балансування зв’язок — критично важливий етап: коліно має бути однаково стабільним і в згинанні, і в розгинанні;
5. примірка пробних компонентів, перевірка обсягу рухів і стабільності;
6. установлення остаточних компонентів — з цементом або без — і вкладиша;
7. гемостаз, промивання, послідовне зашивання капсули й шкіри, стерильна пов’язка.

Сучасний підхід — мінімізувати травматизацію м’язів, використовувати транексамову кислоту для зменшення кровотечі й по можливості обходитися без дренажу та без жгута. Це прямо впливає на те, як швидко пацієнт встане.

Перші години та дні після операції

Найчастіше пацієнт піднімається на ноги вже через 6–12 годин після операції — під контролем інструктора, з ходунками або милицями, з опорою на оперовану ногу. Рання вертикалізація — не «геройство», а профілактика тромбозу, пневмонії й м’язової слабкості.

• 1-й день: вставання, кілька метрів ходьби палатою, дихальна гімнастика, вправи для гомілковостопного суглоба, охолодження коліна.
• 2–3-й день: ходьба коридором, початок згинання коліна, підйом і спуск сходами під наглядом.
• 3–5-й день: виписка додому у більшості випадків, з призначеннями та планом занять.

Обов’язкові компоненти лікування: багатокомпонентне обезболювання, антибіотикопрофілактика, антикоагулянти на 2–5 тижнів, компресійні панчохи, локальне охолодження, підняте положення ноги. Швидке зменшення набряку — головна умова того, щоб коліно почало згинатися.

Реабілітація після ендопротезування коліна по тижнях

Тижні 1–2

Ціль — контроль болю й набряку, повне пасивне розгинання, згинання до 90°. Ходьба з опорою 4–6 разів на день по кілька хвилин. Робота над квадрицепсом: ізометрія, підняття прямої ноги. Обробка шва, зняття швів на 10–14-й день.

Тижні 3–6

Згинання 100–110°, поступова відмова від милиць на користь палиці, потім — самостійна ходьба. Додається велотренажер без опору, вправи на баланс, ходьба сходами по нормальному стереотипу. Дистанція ходьби зростає до 500–1000 метрів.

Тижні 7–12

Згинання 115–125°, відновлення нормальної ходи без кульгання, укріплення м’язів стегна й гомілки, плавання, тренування витривалості. Більшість пацієнтів у цей період повертається до роботи, якщо вона не пов’язана з важкою фізичною працею.

Від 3 до 12 місяців

Триває «дозрівання» результату: зменшується залишковий набряк, зникає відчуття чужорідності, повністю відновлюється м’язова сила. Остаточну оцінку результату справедливо робити через 6–12 місяців.

Найчастіша причина слабкого результату — не імплант і не операція, а недороблена реабілітація. Коліно, на відміну від кульшового суглоба, вимагає активної роботи пацієнта.

Ризики та ускладнення

Ендопротезування коліна — одна з найвідпрацьованіших операцій в ортопедії, але це операція, і ризики існують:

• Інфекція — приблизно 1 %. Профілактика: санація вогнищ інфекції до операції, антибіотик перед розрізом, короткий час втручання, контроль глікемії.
• Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія — ризик знижується антикоагулянтами, компресією й ранньою ходьбою.
• Контрактура, обмеження згинання — наслідок набряку й недостатньої реабілітації; іноді потрібна редресація під анестезією.
• Нестабільність або дисбаланс зв’язок — залежить від техніки балансування під час операції.
• Розхитування компонентів — віддалене ускладнення, зазвичай через багато років.
• Оніміння шкіри збоку від шва — часте й нормальне явище, поступово зменшується.
• Залишковий біль — 10–15 % пацієнтів відзначають дискомфорт при зміні погоди чи навантаженні.

Що реально знижує ризик: досвід хірурга й клініки, повне доопераційне обстеження, відмова від куріння, нормалізація ваги й цукру, дисциплінована реабілітація.

Скільки служить ендопротез колінного суглоба

За даними національних регістрів, понад 90 % протезів колінного суглоба працюють 15 років і більше. Реальний очікуваний термін служби — 15–25 років, у частини пацієнтів імплант служить довше.

Термін залежить від:

• ваги — надлишкова вага прямо скорочує ресурс вкладиша;
• рівня активності — бігу, стрибків, важкої фізичної праці;
• якості первинної установки та балансування зв’язок;
• якості кістки й наявності остеопорозу;
• віку на момент операції: чим молодший пацієнт, тим вища вірогідність, що протез доведеться колись замінювати.

Раз на рік потрібен контрольний рентген і огляд — розхитування спочатку виявляється на знімку, а не в скаргах.

Скільки коштує ендопротезування колінного суглоба

Орієнтир — від 160 000 грн. У суму входять імплант, операція, анестезія, перебування в стаціонарі й перший етап реабілітації. Кінцева вартість залежить від типу протеза — тотальний, одновиростковий, ревізійний чи індивідуальний — складності випадку та тривалості госпіталізації. Ревізійні й індивідуальні 3D-конструкції дорожчі за стандартні.

Точну суму можна назвати лише після огляду й рентгену — саме тоді стає зрозуміло, який імплант потрібен.

Життя з протезом коліна: що можна і чого не варто

Можна й потрібно: ходьба, скандинавська ходьба, плавання, велосипед, лижі по рівному, гольф, танці, робота в саду, подорожі, автомобіль — за кермо зазвичай через 4–6 тижнів після операції на правій нозі.

Краще не варто: біг по асфальту, стрибки, футбол, баскетбол, гірські лижі на складних трасах, підняття ваги понад 20–25 кг, робота на колінах.

Важливі побутові правила: тримати вагу під контролем; при будь-яких інвазивних стоматологічних і хірургічних процедурах повідомляти лікаря про наявність протеза й обговорювати антибіотикопрофілактику; негайно звертатися при появі болю, набряку, почервоніння або підвищення температури; носити з собою паспорт імпланта — він знадобиться і в аеропорту, і на будь-якому наступному прийомі.

Як обрати хірурга

Це рішення важить не менше за вибір імпланта. Розумні питання лікарю: скільки таких операцій він виконує на рік, які системи імплантів використовує й чому, як планується анестезія й обезболювання, коли ви встанете, хто веде реабілітацію, що робити при ускладненні й хто відповідає за ревізію, якщо вона колись знадобиться. Хірург, який спокійно і конкретно відповідає на ці питання, — добрий знак.

Подивитися реальні відгуки пацієнтів можна на сторінці результатів і відгуків, а більше про мою підготовку, досвід і закордонні курси — у розділі про лікаря.

Куди звертатися

Якщо ви розглядаєте ендопротезування колінного суглоба або просто хочете зрозуміти, на якій ви стадії й чи потрібна операція взагалі — приходьте на консультацію з рентгеном. Розберемо ваш випадок конкретно: стадію, вісь ноги, стан зв’язок, потрібний тип імпланта, терміни й вартість. Детальніше про саме втручання — на сторінці ендопротезування колінного суглоба, а про заміну кульшового — у розділі ендопротезування кульшового суглоба. Повний розбір заміни кульшового суглоба — у статті все про ендопротезування кульшового суглоба.